您还没有绑定微信,更多功能请点击绑定

新型冠状病毒围堵失败8D分析

从人员技能,应急预案,追溯方法,现场指挥,环境因素等等方面,大家头脑风暴下?
对“好”的回答一定要点个"赞",回答者需要你的鼓励!
已邀请:

jacd (威望:1108) (江苏 苏州) 机械制造 工程师 - 供应商质量管理,为中华品质之崛起而学习

赞同来自: 付钧文 平常心即道 snap 芒果树 信望爱 海上羔羊 王心愿 芭蕉叶最大 临风电器 小彬更多 »

1 问题描述: 2019年12月8日,武汉海鲜市场发现第一例病患,12月13日他没有去过海鲜市场的妻子也被传染,2020年1月1日,华南海鲜市场关闭,1月2日,41名新冠肺炎被确诊,1月11日,共计295人确诊(只有45名去过华南海鲜市场),1月1日到1月11日期间,共有7名医护人员确认被感染,截至1月22日,41人中6人死亡,28人出院,41人中有14人从未去过海鲜市场,最初传染源为野生动物,此次流行的冠状病毒为新发现的冠状病毒,WHO命名为2019-nCoV,病毒经飞沫传播,粪口途径亦可传播,从起病到发病潜伏期平均5.2天(95%置信区间为4.1到7.0)95%分布点在12.5天,,一般需要观察14天,无症状者也可谓传染源,截至目前病死率预估在1.15%,R0值在2~3之间(意味着每个感染者会感染2到3人)
12月30日17时43分,武汉中心医院医生李文亮在同学群提到“患难水果海鲜市场确诊了7例SARS”,一小时之后,他在群里补充“最新消息时冠状病毒感染确定了,正在进行病毒分型”,1月3日上午,他去派出所签了一份《训诫书》,因其在在互联网上发布不实言论,被警方予以训诫,1月10日李文亮出现咳嗽发热症状,2月1日10时41分,发微博被确诊
12月30日20时43分,武汉协和医院肿瘤中心主治医生谢琳卡在“肿瘤中心”433人微信群中称“各位老师好,我传染病院的师妹在我们同门群里的消息:近期不要到华南海鲜市场去,那里现在发生了多人换不明原因肺炎(疑似非典),今天我们医院已收治了多例海鲜市场的病人, 大家注意戴口罩和通风”,被武汉警方认定为“造谣”
1月18日,武汉江岸区百步亭社区正常举办”万家宴“活动
1月20日,国家卫健委高级别专家组组长钟南山在央视明确表示,存在人传人
1月22日,中国工程院院士,浙江大学附属第一医院传染病诊治国家重点实验室主任,感染性疾病诊治协同创新中心主任李兰娟建议武汉封城
1月23日,武汉封城
2 组成小组:武汉/湖北/全国 各相关部门
3 围堵对策:恕不赘述
4 根因分析:
- 失败原因之一:层层封闭信息。武汉政府主要力气花在了围堵谣言上面 ,从1月1日到1月11日,在已经发生7名医护人员被感染的情况下,仍然不能公布人传人。
在信息不全的情况下,上级无法了解真实情况做出客观论断
- 失败原因之二:没有客观决策机制。再问一个why,对于传染病,作为第一线的医院应该有流程决定,几个人被传染,几个人被确诊,才需上报。
医院的上级是哪个部门?(卫生监督管理局),卫生局的上级是哪个部门?(市政府)
传染病的上报机制和相关规定到底是什么?
领导们两难抉择:
1.公开疫情有利于防控,但容易造成恐慌
2.隐瞒疫情不利于防控,但民众情绪会较为稳定,有利于欢乐祥和的节日氛围
这样的思维下,举措一定是“外松内紧,稳定为主,医疗工作者坚守岗位,相关部门严密监控,社会运转照常进行”
- 失败原因之三:没有风险评估机制
决策基于风险,但风险的评估要基于内行,再问一个why,有了上面的客观机制,领导们就会做出正确决策了么?
根据前面的问题描述,最终建议封城的是李兰娟院士,最终决定封城的是国务院。
外行领导内行是没问题的,但是风险评估机制,专家辅助决策机制一定要有,出现突发传染病,要立即联络哪些专家协助决策,上报给哪些部门,什么时候上报国家。
- 失败原因之四:没有经验教训总结和预防对策
事已至此,可以看出2003年的非典并没有给各大城市,医疗机构更深层次的突发传染病应急机制的建立,大家都忙着敲钟,敲钟能力都很强,但没人去造钟,搭建一个好的平台才是最重要的
5 纠正措施:
6 预防对策:
1.界定下哪些是真正要拦截的谣言,哪些的确是潜在的风险,防民之口,甚于防川,如果当时大家都减少外出,都带口罩,会有那么多人感染吗?对于一开始的8个被处理的医生,和处理的机构需要做新一轮的检讨
2.可以参照香港,香港采取行动是哪天?香港在1月4日就启动”严重“应变级别,1月8日就把武汉肺炎纳入到《预防及控制疾病条例》并当日生效为法律
3. 除了传染病上报,控制机制等等,对于封城机制也需要有明确客观的界定
4. 不多说了,多说了可能会影响6sq网站
7 评估验证:
8 庆祝结案

4 个回复,游客无法查看回复,更多功能请登录注册