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处理产品质量异常,5个“Why“就够了吗?

在处理客户投诉或者制程异常问题时,许多人都会用到一种方法,叫作五个“为什么“,该法出自日本丰田,典型的情景如下:
问:“为什么机器停了?”
答:“因为机器超载,保险丝烧了。”
问:“为什么会超载?”
答:“因为轴承的润滑不足?”
问:“为什么会润滑不足?”
答:“因为润滑泵失灵了。”
问:“为什么润滑泵失灵?”
答:“因为它的轮轴耗损了。”
问:“为什么轮轴会耗损?”
答:“因为杂质跑到里面去了。”
最后的改进措施:在润滑泵上加装过滤网。
这种做法相对于只更换保险丝的动作来说,当然更高明,在质量管理行业中也得到了广泛应用。但是,从彻底解决问题的角度来看,这种做法真的足够了吗?我认为不够。
举例来说。2018年12月,我空降到深圳市艾比森光电任品质总监,入职后我很快发现,品质部解决问题的能力真的很弱。最主要的原因,就是品质工程师和主管在分析客诉和制程异常问题时,往往就事论事,不会从管理和人的角度去分析问题,丝毫没有过程思维。
我让客诉工程师吴工,从过往多次重复发生的重大客诉案例中,找来一个报告如下:
产品型号:A10
投诉问题:屏体安装好后模组不断死灯,一个模组死灯超过20-30颗以上
原因分析:
1. 面罩灯孔设计尺寸是:3.1+0.1/-0.0mm,而面罩实际灯孔尺寸普遍是3.05mm以下,尺寸都偏小。面罩设计无定位孔,加上面罩尺寸也偏小,灯珠无法保证在孔位中心,面罩受冷收缩,推挤靠在孔位边缘灯珠,导致灯珠剥离焊盘造成死灯;
2.高帽檐面罩样品测试时末装配到模组上进行测试,只做单个面罩的高低温测试。不符合产品测试要求
纠正措施:
1.设计部重新设计面罩图纸,加大面罩灯孔尺寸为:3.3+0.1/-0.0mm;
2.新产品导入或者新部件导入,需要做成品质量验证测试。
预防措施:
1.修改面罩设计规范,将户外面罩灯孔放大0.5mm; 
2.新设计面罩需增加定位孔,防止面罩移位。

我把这个案例写入PPT中,然后召集质量部的所有骨干人员,给他们培训。
我说:“我进公司一个多星期了,发现了品质部有一个比较大的问题,就是我们在定位问题和解决问题时,没有用到过程方法,没有从管理的角度来看待问题,更没有从人的角度来考虑问题是如何产生的,导致问题总是无法彻底解决。”
“比如A10产品上这个大面积死灯的问题,这是我们以前拟定的纠正措施和预防措施,大家来看一看有什么问题。”我把这个问题的纠正和预防措施投影在屏上,开始发表自己的看法。
“首先,要从技术的角度来分析问题产生的原因,接下来,要从管理的角度对问题进行过程定位,找出技术问题背后的管理问题。造成死灯的技术原因是面罩设计不当,但其背后的管理问题是面罩设计和面罩验证这两个过程管理不到位,更进一步的原因是缺乏过程责任人机制,造成问题反复发生。”
“我要求品质部的所有人员在分析和解决问题时,要做到双归零,即技术归零、管理归零,具体要求如下。”
产品型号:A10
投诉问题:屏体安装好后模组不断死灯,一个模组死灯超过20-30颗以上
初步原因分析:
1. 面罩灯孔设计尺寸是:3.1+0.1/-0.0mm,而面罩实际灯孔尺寸普遍是3.05mm以下,尺寸都偏小。面罩设计无定位孔,加上面罩尺寸也偏小,灯珠无法保证在孔位中心,面罩受冷收缩,推挤靠在孔位边缘灯珠,导致灯珠剥离焊盘造成死灯;
2.高帽檐面罩样品测试时末装配到模组上进行测试,只做单个面罩的高低温测试,不符合产品测试要求
深层原因分析:
1.没有LED显示屏面罩设计规范;
2.高帽檐面罩导入测试没有装在箱体上,只送检了面罩做测试;
过程定位:
1.面罩设计
2.面罩验证
临时对策:
调查前期A10已出货的所有订单,评估其使用环境,对有隐患的产品组织更换面罩
责任人:XXX
完成时限:XXXXXX

纠正措施
1.制定“LED显示屏面罩设计规范”并培训到位
责任人:XXX
完成时限:XXXXXX
2.新面罩导入应装配到模组上进行全套可靠性测试,并优化可靠性测试规范
责任人:XXX
完成时限:XXXXXX
预防措施
1.汇总同类产品常见的问题点,包括前期面罩设计存在的问题点,提前制定相应对策
责任人:XXX
完成时限:XXXXXX
2.明确面罩设计和验证两个过程的责任人,不断优化过程管理。
责任人:XXX
完成时限:XXXXXX

我对大家说:“我来公司面试时,公司领导对我说,我们质量管理最大的问题有两个。”
“第一,是无法彻底解决问题,实现不贰过。”
“第二,是我们质量团队能力太弱了,没有中层,全部是基层,能独立解决问题的人员太少了。”
“在我看来,这其实是一个问题,就是我们质量团队解决问题的能力太弱。作为质量人员,我想大家都应该学习过ISO9000体系,我认为,该体系最核心的一个思想是过程方法。基于过程能力来定位问题和解决问题。但是,经过我这么多天的了解,我发现大家在分析问题和解决问题时,根本没有这方面的意识。”
我强调:“质量的本质是管理,如果大家不能以过程管理的角度来看待目前的问题,怎么可能彻底解决问题呢?因此,我今天介绍的,按产生问题的过程来进行定位的方法非常重要,请大家务必学会。同一类型的产品,其产品实现过程往往相同。而许多看起来风马牛不相及的产品质量问题,通过过程定位后往往可以发现,其产生于相同的业务过程。”
“一般来说,一个客诉的产生,至少有两个业务过程存在管理漏洞,一是产生问题的过程,另一个是检验或确认过程。我要求,针对每一个批次性质量事故,要做到‘七有’,具体是有原因分析、有过程定位、有临时对策、有纠正措施、有预防措施、有责任人、有完成时限。”
“所谓临时对策,就是针对不良品的处置,包括标识、隔离、返工、报废、召回等。所谓纠正措施,就是针对不良产生的原因,制定相应的措施,确保这种情况不会再发生,具体来说,就是要通过问题识别出产生问题的过程。”
“在我们这个案例中,面罩孔小造成死灯,我们的临时对策,就是针对A10已发货的产品和在库的产品,进行处理,就是我们日常所说的救火。但是以前,我们可能做到这一步就没有继续往前走了,这就是我们解决问题不彻底的根源。” 
“在A10这个案例中,我们要通过批量死灯这个现象,找到它背后产生的原因,就是至少有两个过程存在问题,即面罩设计和面罩验证。当然,产品立项评审等过程可能也存在问题,对产品的使用要求没有充分识别,也可能是造成此问题产生的原因之一。”
“要落实纠正措施,就一定要针对这两个业务过程的管理进行优化,通过制定和实施相应的管理规范,从输出、输入、能力、工作标准、作业程序这个要素上进行管控,确保这两个过程的输出满足要求。 ”
 “至于预防措施,是针对风险来说的。我们A10这款产品在研发立项时,就要搜集以前的同类产品曾经出现过的问题,以及分析本产品在技术、工艺、制造、来料等各个环节存在的风险点,针对这些问题和风险点制定预防性对策,确保这些风险不会在此产品上真正发生。还有,指定过程管理的责任人,明确过程绩效的衡量方式,统计过程绩效数据,推动过程管理能力不断提升,这也是一种预防措施。”
“一定要把过程中涉及到的每个岗位的员工管好,才能彻底解决质量问题。毕竟,质量是由人产生,为人服务的。”
通过我的不断督促,所有品质工程师和主管终于学会了这种分析和解决问题的方法,品质部解决问题的能力迅速提高,表现出来的,就是品质事故快速下降。
正如我的老师,克劳士比中国学院院长杨钢老师所说的,解决问题要分三步走,先分析物理、再追溯到事理、最后归结为人理,这就是分析和解决问题的三重境界。

以上内容摘自《质量总监炼成记》
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