动车惨痛的背后

长达几万字的动车事故调查报告发布了。一看到我就将报告下到桌面，今天耐着性子从头到尾掠了一遍。四十条生命没了，多少个家庭失去了幸福，这种痛无疑是痛不欲生的。
然而痛定思痛，我怀疑又有多少人会关心这次事故背后的产生原因。这个报告，我如果不是质量人，我绝不会有意识地下到电脑桌面上，不会通知我们部门的管理人员关心一下报告内容，不会花上几十分钟，从头到尾通览一遍。这个报告是一次质量事故典型的分析报告，有那么多专家参与，又有国家领导人和广大国人关注，所以分析的深度及细致肯定是不必怀疑的。果然，写的很细，落实的责任很全。我的印象中，这是第一次在网络上全文发布事故调查报告，也许是影响面太大的原因吧。
这份报告，尽管篇幅很大，可是基本上按事故经过、原因分析、责任处理、纠正措施来写，尽管有许多专业名词，尽管没有仔细阅读，主要的意思是看明白了。用质量事故分析的思维来讲，是系统原因造成的。设计时没有充分评审，使用前没有充分试验、发生事故时应急及管理措施实施不当。一句话来形容，产品有缺陷，用时才发现，应急不到位。
这是一起控制系统产品质量造成的死四十人，至少损失近2亿元的事故。对比起来，这次的调查分析时间够长、参与人员层次够高，领导够重视，国人够关注。应该说，对这次事故有了一个很好的分析结论。这不是我想讨论的要点。我想说的是，这种事故报告，我们搞质量工作的有多少人会留存下来，仔细阅读，看出其中对细节的关注。对责任的追究，对纠正措施的落实。就连我这个十年的质量人，也不过是匆匆看了一遍。
当事故出现时，许多人痛苦万分；希望更多的质量人或其他人对背后的原因给予充分的关注；对于制订的纠正措施是否落实到实处给予充分的关心；对于我们的质量工作，花更多的时间关注细节，做更多的工作预防事故，对产品的评审更为精心。
质量不仅要在我们心中，更要在我们手中，知行合一，提高质量意识。