用鱼骨图分析甘肃和江苏两起特大校车交通安全事故

2011年11月16日，甘肃正宁县榆林子镇“小博士”幼儿园校车在接幼儿入园过程中与陕西籍运煤大卡车相撞，造成21人死亡，40人受伤。死亡者除了司机和一名女教师之外，其余都是在园就读的孩子。这起特大交通事故发生后，在全社会引起轩然大波，网络议论更是排山倒海。
2011年12 月12日下午，一辆号牌为苏CR1836的私营客车(核载52人)从江苏省徐州市丰县首羡镇中心小学接送49名学生回家，途中有2名学生下车。17时45分，当车辆由南往北行至首羡镇张后屯村附近一条村道时，侧翻滑入路边水沟，导致车内15人死亡、8人受伤。

经初步调查分析，事故直接原因是客车超速行驶，在躲避一辆对面驶来的人力三轮车时采取措施不当。此外，客车驾驶人还存在驾驶证与准驾车型不符的违法行为。
这两起死伤惨重的校车交通安全事故引起了全国人民的关注。各种安全整改措施和建议更是层出不穷，但大多数的分析和措施往往均侧重于片面，有的归结于校车本身强度不够，容易侧翻等，有的归因于幼儿园，有的又认为是司机的违章作业等等，并没有见到系统性的专业分析原因，并因此而采取相应的系统整改措施。
实际上出现了问题，然后再进行亡羊补牢式的补救，以及要彻底解决这一问题，QC七工具中的鱼骨图是最好的分析工具之一。需要从人，机，物，法，环这5个方面的因素来进行系统性分析，才不至于使主要因素有漏网之鱼。用鱼骨图分析时最好有现场了解情况，安全技术专家，管理人员等5-7人组成的专业小组参与，通过头脑风暴法全面分析两起校车安全事故的全部原因，之后再逐步刷选出主要原因，然后针对这些主要原因一一制定详细的整改预防措施，并落实这些措施到位。两起事故一共造成36名祖国的明日之花死亡，丝毫不亚于“7-23”温州动车组事故，奇怪的是国家有关部门并没有组成专业的调查组，当地的省级部门也没有组成专业的调查组，而仅仅是当地的一些地方单位在自己查证，自己整改。将相关的意见进行反馈上级后在采取相应的对策。
以下是通过各方面的意见反馈，用鱼骨图进行了两起校车安全交通事故的详尽原因分析，仅从下图不难看出，仅原因就有20多项。而主要的原因也达到十几项。
国家已经针对这两起事故做出了一些处置，而将更多的注意力集中在制定《校车安全条例》，《校车技术标准》，制造更多更安全和更好的校车等，但仅仅采取这些措施并不足以完全系统性和彻底性的解决校车安全事故问题。这20多项原因很可能是在全国性的范围内存在的幼儿园安全因素，因更全面的针对这些因素一一在全国范围内逐一摸排整改，并持续改善，上升为制度和标准化，才有可能将校车安全事故的风险降到最低的程度，免却天下父母的担心。
所以，从以上运用鱼骨图的案例分析看来，在各行各业，各个层次均可以运用QC的工具和专业方法来有效解决所有已经出现的问题。而普及管理工具的教育，在中国已经势在必行。