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SQE实战分享-11 从来就没有根本原因 原创

依稀记得,刚刚从事做质量工程师接受培训的时候,讲到根本原因时候讲师情绪激昂,说导致任何问题的发生,都有很多原因,但其中只有一个是最关键的,只要这个原因不存在了,问题就不会发生,这个原因就是根本原因。当时我入行不久,还是一张白纸,很容易接受新知识。针对根本原因的理论,在我看来就像是学习几何学时必须接纳的基本公理一样,于是我深信不疑,并认为自己已经掌握了解决所有质量问题的钥匙——抽丝剥茧的寻找根本原因。
工作数年,我在一个又一个的客户投诉、 现场投诉的磨练下变得成熟与冷静,如果找到了根本原因就能把问题解决的话,如果我们真的能找到根本原因的话,质量工作是不是就会轻松很多呢?呵呵,根本原因,你在哪儿呢?

一款产品,我们姑且叫它A,由甲供应商供货。最初开发时,考虑到零件结构复杂,直接开发连续模风险较高,供应商采用单模冲压,9步。后来需求量越来越大,甲的发展也很快,接到了更多的新业务,冲压设备变得紧张,同时供应商已经具备了这个零件的开发经验,于是开发了连续模。连续模样品提交给客户(我公司的客户)认可时发现,连续模生产的A上开口形状有一圈突起,与客户的装配工装干涉了,所以暂时没有认可。图纸上A上开口这里形状没有尺寸规定,所以虽然所有尺寸测量合格,仍然不能使用,需要进一步改进。
上周甲的巡检员在A的生产过程中发现底部轮廓有一处凹痕,这个凹痕目视不是太明显,但是用手摸上去可以感觉到凹陷。巡检员当心有风险,抽5件对零件尺寸做了测量,并向质量工程师做了汇报。尽管测量结果所有尺寸都是合格的,但是我们是甲的主要客户,所以质量工程师不敢私自判定,把问题汇报给了质量经理。甲的质量经理犹豫再三,还是决定通知客户。我收到样品后认为对使用完全没有影响,告诉供应商状态可以接受,保证交付。
可能是供应商对我的放行还不够放心担心我们使用出了问题不好办,也可能真的是供应商质量意识空前持续改进精神爆发,开会决定改进这个问题。评估后甲的摸具部门给出了最简洁的方案,调整第七部整形的模具,使得冲压过程中凸模能再向下压一点点,使材料流动填满凹痕。工艺人员调整后试了一些零件发现没有问题后开始正式生产。可是生产中打了几十件后half块因受力过大开裂。生产没有意识到是因为模具调整导致的问题,于是更换了备件。备件库更不知所以,只要生产领备件,他们就给备件,哪想到每打几十件half块儿就开裂,直到4套备件全部开裂,生产停止。
事情大了,立即上报,领导们立刻意识到出大问题了:如果不能尽快恢复生产,可能会交不上货。于是召开紧急会议,了解情况,分析对策。待得知真相后觉得事发原因太“傻”,无法向客户交代,必须自己解决。三个臭皮匠能顶诸葛亮,模具的皮匠脑袋灵光一闪,觉得连续模和单模很多备件是近似的可以借用,在场诸位无不感觉松了一口气,夸赞模具工程师思维活跃善于解决实际问题。
更换half块生产后,验证各尺寸ok,生产终于恢复正常,风风火火的打出4万件。带到交付给我们后,发现A上开口形状有一圈突起,正是连续模样件在客户处无法装配的状态!

这是上周发生的事情,问题很大,要求供应商需要提交8D报告。我深知事情的来龙去脉,于是不禁自嘲,8D的根本原因他们会怎么写呢?又是谁错了呢?你们是什么意见,欢迎交流。

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