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经典8D案例思路——发错药引发的结果

看到下面这个帖子,觉得很不错。
里面当然涉及到劳工关系,价值观之类的东西。但抛开这些东西,我们来看。
一个抽丝剥茧,一个简单粗暴,浅尝辄止。
人当然会犯错,但更重要的,我们常常在在一个系统里,系统常常会使我们犯错。只有深挖根源,才能彻底解决问题。
如下,美国人的处理方式是一个好的8D范本,中国人的么,一个反面典型。——当然,这是纯粹的就事论事,意识形态的东西,抛开不计。
这位护士叫玛丽,在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常,住院病人激增,玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时,她张冠李戴发错了药,幸好被及时发现,没有酿成事故。

  但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。

  首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录,发现“玛丽负责区域病人增加了30%,而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手,造成玛丽工作量加大,劳累过度。人员调配失误。

  然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题?询问得知,她的孩子刚两岁,上幼儿园不适应,整夜哭闹,影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助,失职!”

  最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药,这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比,发现几种常用药的外观、颜色相似,容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装,或改变药的形状,尽可能减少护士对药物的误识。

  那几天玛丽特别紧张,不知医院如何处理。医院心理专家走访了她,告诉她不用担心病人赔偿事宜,已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子,并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班,义工照顾孩子,以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假,帮助女儿适应幼儿园生活”。

  这以后,玛丽工作更加认真细致,也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作,想一直做下去。

  护士工作辛苦是众所周知的,在美国,护理业成为非常受人尊敬的职业,除了护士较高的薪水和待遇外,我相信还有很多其他原因。

  如果是在我们国家呢?

  领导先劈头盖脸训斥玛丽:“你怎么能犯这种低级错误?现在医患关系这么紧张,医院没错还天天被人揪斗呢,你这不是给咱们院长找麻烦吗?”护理部召开紧急会议,最终,本着对患者负责、对护理部负责、对医院负责、对社会主义医疗卫生事业负责、对全太阳系、全银河系、全宇宙(含异次元空间)负责的态度,扣发玛丽当月奖金,全院通报批评。

  患者听说自己险些被发错药,大怒,跑回家安排了一番。一个小时后,三十多个壮汉高举着“无良医院,还我公道”的伟大旗帜,闯入医院,把护理站砸了个稀巴烂。院长赶忙前来交涉处理,这些壮汉声称,他们都是患者家属,其中六个是患者的哥哥,七个是患者的弟弟,五个是患者的舅舅,九个是患者的爸爸……他们要为患者讨还公道,“公道”的具体内容是:赔一百万(必须是现金,不连号的旧钞),否则就向媒体“报料”。

  然而,还没等双方开展进一步的协商,新闻嗅觉极其灵敏的无冕之王——记者就蜂拥而至了。记者们赶到护理站的废墟上,把玛丽围在中间。

  CCAV记者问玛丽:“你为什么发错了药?”玛丽回答道:“是我疏忽大意,我承认自己的错误,以后一定注意认真核对。”记者又问:“你觉得有什么客观原因吗?”玛丽说:“主要是我自己的错误。”记者继续友好、和善、循循善诱地开导她:“也不能全怪你吧,难道一点客观原因都没有吗?”玛丽想了半天,很不确定地说:“最近我们病区的病人增加了30%,但护士人手没有增加。也许,病人多了,我们太忙了,就忙中出错吧。不知这算不算您说的客观原因?”CCAV记者听到这句话,大喜,马上结束了采访。第二天,CCAV播出了剪辑过的采访录音,录音中的玛丽只有一句话:“忙……就……出错”。播音员义正词严地评论道:“护士竟然公然叫嚣‘忙就出错’,按照她的逻辑,其他职业的人,如果工作忙,也都可以出错了?主刀医生忙,就可以给病人切错了地方?麻醉师忙,就可以给病人麻错了剂量?教师忙,就可以给学生讲错了知识?司机忙,就可以给乘客拉错了道路?况且,生命是最宝贵的,人的生命只有一次,而作为掌管生命的医护人员,尤其不能以任何理由当作出错的借口。生命,不容出错!谢谢收看,咱们明天再见!”
  《正义日报》的记者问玛丽:“你以前发错过药吗?”玛丽回答道:“我以前从来没发错过药。”记者又问:“那你觉得这次发错药有什么原因吗?或者说,你现在的工作状态跟以前有什么不同吗?”玛丽说:“我首先承认自己的错误,发错药是我的工作疏忽,我以后一定注意认真核对。如果一定要说原因的话,我的孩子最近经常在夜间哭闹,我夜里要醒来哄他好几次,白天的工作状态也许受了影响吧。”第二天,报纸刊出文章:《护士只顾自己孩子却给病人发错药》。文章用充满正义豪气的口吻说道:“医院,本应是救死扶伤的地方;护士,本应是白衣天使。但是,当天使徒有白色的外表,却没有一颗为病人服务的天使之心时,她还是天使吗?护士本应时刻以病人利益为重,但我们昨天采访的这位护士竟然理直气壮地说,因为照顾自己的孩子,就给病人发错了药!如此自私的人,哪里还配做护士?不如直接回家看孩子去吧!想当年,子虚市第一医院的刘大傻护士,为了照顾急症病人,连续二百五十小时不回家,不惜把自己尚在哺乳期的孩子扔在家中,活活饿死,这是多么伟大的救死扶伤精神!这是多么高尚的大公无私精神!这是多么可敬的先人后己精神!时代呼唤刘大傻这样的好护士!”

  “亲民之声”网站的记者问玛丽:“你为什么发错了药?”玛丽答道:“是我的错误,我以后一定严加注意。”记者又问:“你觉得这两种药本身容易发错吗?”玛丽说:“也许这两种药的外观确实很相似,容易混淆吧。”第二天,“亲民之声”网站首页刊出文章《护士发错药,反怪药相似》,文章说道:“一名护士,因自己责任心不强,工作态度不认真,检查核对不周到,没有认真学习南丁格尔同志的讲话精神,给病人发错了药,却以‘药相似’为借口!这难道就是藐视病人的生命安全和亵渎自己的工作职责的理由吗?”文章后面,有数百条网友的留言评论,诸如:“连两种药都分不清,这个护士是瞎子吗?”“把鸡腿和鸭腿放在一起,我家的狗都能分辨出来,由此得出结论:护士不如狗!”“五十元和一百元的纸币,护士肯定分得清!”“哎!这年头的医院哪……算了,我不说了!”这些充满着公平、正义、简直比日还要有光辉的留言评论,获得了上千个“支持”和“顶”,这充分说明,群众的眼光是比珠穆朗玛峰上的积雪还要雪亮的!

  患者的三十多个家属天天来医院闹,医院于是报警了。距离医院数百米之远的的JC,仅仅用了七个小时就赶到了医院现场。然而,面对三十多人打砸医院、打骂医护人员,JC却站在原地不动。院长问何故,JC说,这属于医疗纠纷,不是治安事件,不归我们管。最后卫生局和当地都被惊动了,*拍板决定:医院一次性赔偿患者十万元,免除患者此次住院的全部费用,双方责任均不再追究。

  院长回到办公室,心中不爽。打开电脑,正巧看到“亲民之声”网站上的一篇关于此事的帖子。帖子标题是《生命当儿戏,岂能一罚了之?》,帖中说:“像玛丽这样粗心大意、拿患者生命健康当儿戏的护士,不但应该严加惩罚,还应清除出医疗护理队伍,以保障广大患者的安全。”院长一琢磨,对,有道理。于是发布命令,将玛丽开除了。

  护士长向院长诉苦:“20个护士管80张病床,本来就忙不过来。现在再开除一个,剩19个了,更忙不过来了。”院长说道:“要充分发挥护士们的积极性和能动性,大力挖掘护士们的工作潜能!你就跟大家说,从今天起,夜班费由五块钱涨到五块一毛钱!只要值十四个小时的夜班,就能轻松赚到五块一毛钱,她们就该有工作动力了!劳动力就像海绵里的水,只要你挤,总还是有的!”护士长不服气,反驳道:“工作更忙了,出差错的概率就更大了啊!到时候真要出了差错,还不是我们护士担责任?”院长一瞪眼,训斥道:“工作再忙,也不许出差错!哪怕只剩下一个护士,管一百个病人,也不许出差错,也不许完不成工作任务!这才体现你的管理水平呢!要常抓医德教育,提高护士们的责任心,制订严格的规章制度和考核标准,加强监督和惩罚力度,鼓励大家发扬‘一不怕苦,二不怕累,三不怕困,四不怕饿,**怕骂,六不怕打,七不怕病,八不怕死’的‘八不精神’!明白了吗?”护士长连声应允,退下去了。

  一个夏天的早晨,山中流淌着淡蓝色的晨雾。野花五颜六色,漫山遍野。绿油油的野草散发着清香的气味。一个名叫玛丽的姑娘,挽着老公的胳膊,牵着孩子的手,说说笑笑,走在山间的小路上。她已经改行不做护士很久了。她改行之后才发现,生活原来可以这么美好,周末居然可以陪老公和孩子郊游,法定节日居然真的可以放假过节,每天晚上居然都可以睡在自己家里,生物钟居然再也不会颠三倒四,每天下班之后居然还有体力跟家人一起看电视、聊天,工作中偶尔出现失误居然不会被人砍杀……她不由得感谢院长、感谢患者、感谢记者、感谢CCAV了。

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xzlplj (威望:0) (上海 上海) 汽车制造相关 主管

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老文章了,但看了还是很有感触。

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