[转贴]到底是这么回事？

请有兴趣的看以下案例讨论下答案以后公布

这个案例发生在日本的一家冲压厂里，时间正值六月的一个下雨天，一位年青的作业员，气喘如牛地冲进主管办公室。他正使用着一部1 360吨的冲床，试验着一付汽车板金的新模，以便知道此付新模具是否可制作出原先设计的式样。如果不行，此作业员则要手持电动砂轮机，修整固定在冲床上的模具。“当我按下动作钮，”他说：“冲床连续下冲了两次！但我原先是将选择钮设定在单冲位置！” (为了作业员的安全，设定在单冲时，冲床于每冲一次即停止)。主管说：“这部冲床我们已使用两年了，这种状况从未发生过，你确定你原先是设定在单冲位置上吗？”这位年青的作业员坚信他是如此做的。因为，此件意外状况涉及到安全问题，因此，虽然作业员坚持他没错误，但主管的结论是，作业员操作时，没有设定在单冲的位置。因为经过多次的综合测试，也无法产生作业员所描述的状况，作业员也只能勉为其难地接受主管的结论。
这个事件后来传到了工会领导的耳朵里，他建议管理部门应对这种情况做完整的调查，并停止此冲床的操作，直到原因被查明为止，为此，由工程经理、生产经理，工会代表组成了一个专案小组，并从事各种不同的重复测试，只是他们还是无法使冲床再下冲两次。同时，工程经理指示了维修部门与冲床制造厂，检查冲床的电气回路。冲床制造厂派工程师到厂里，对1 0厘米厚的线路全盘检查，虽然花了3天时间，也没能发现有任何毛病。有关此项在“现场”所做的重复试验及电气回路检查报告，稍后分别送到了管理部门与工会。生产经理决定将再启动此部冲床。
一周后的某个下雨天，年青的作业员又沮丧地跑进主管办公室说：“冲床又往下冲了两次！”他说：“这一次我绝对没错，上次有人说一定是我的错，但是，这次我格外的注意去设定选择钮。因此，这次铁定我没错！”主管照例写了意外报告给单位经理，单位经理又报告到部门经理，部门经理又再下令重新测试。但又得到同样的结果：冲床并不会下冲两次！