乐清村主任被压车轮8D分析报告

乐清村主任被压车轮8D分析报告

[]问题描述：[/]

近来有报道声称一上了年纪的来自山村的村书记在途中被车轮碾轧（图示见各大报纸页脚或中间小缝，此处略）

2．8D成员：
Xx 局xx长；
Xx 部xx 长；
Xx 局xx书记；
Xxx代表；

[]围堵措施：[/]

a). 按理说应该已经没有救活的可能了，所以不再送医院进行救治；
b). 为了防止可能的市民扰乱调查，防止引入更多的变量，立即召唤人民保护部队进行隔离；（不合格品隔离）
c). 立即将相干人等隔离；（扩展隔离）
d). 已经流往客户端的信息立即进行澄清，同时保证不再进行扩散；

[]原因分析[/]

4.1 可能原因分析：
原因分类 描述
人
（People） 1. 科学研究表明，该员工属外来人口，且为无证私自作业；
2. 历史研究发现，该员工在孩童时代就曾经驾驶玩具车撞坏自家院子的小鸡等动物多个（受伤程度重难以医治的占80%）
　机器（Equipment） 1. 外观上来看，作业所使用的车为正规有牌照的8—9成新车，没有任何撞击的痕迹；

[]但是是否刹车或者某些部位有错误，还需要对车体进行解剖确认[/]

　材料
（Material） 1. 车身材质没有问题，因为轮胎显然没有变形；
2. 人体组成可能耐受重量不够，假设是金属构造，那肯定压不坏的；
　方法
（Method） 1. 不是直接压过去，轮胎有些许偏向；

[]可能操作视觉不够宽，该人匍匐在反光镜无法完全顾及到的范围内[/]

环境（Environment） 1. 周边的环境明显不是高等级公路，甚至车子横向数米处还有些许黄土裸露，有利于车子打滑；

[] 周边居民没有及时进行温湿度记录和地面5S保持，还有些许颗粒杂质留在地面，有车子打滑的风险;[/]

4.2 真因分析：
很显然，从统计上来看，该事件是偶发事件，几率约为 1/1500000000 = 0.00067PPM （远小于3.4ppm） ，当地政府制程能力已非一般业界所能及。
为什么被车轮一压就死了呢？ 很显然，该人体的材料和结构有问题，可能是批次性问题。
为什么恰好被压在那个部位呢？地面因素和机器故障导致的偶然性结果，也有可能压着腰部或者头颅的。
为什么恰好是这个人呢？ 人人平等，谁都一样，这只是时间和空间的巧合，换了别人也一样的。
试想，如果这种车都有类似故障的话，那肯定不止一两例啊，所以车子本身应该没有什么问题。
所以，关键在操作员身上，是否有证书？是否接受上岗培训？ 这就是根本原因所在。

[]纠正措施[/]

立即吊销该作业员的驾驶资格，并且要求接受教育、教育、再教育。

[]预防措施[/]

外来人员一律不许开车。

[]验证和确认[/]

该操作员驾驶资格已经吊销；
经过最近一段日子的统计分析，从取消外来人员的驾驶资格后1000000 辆车跟踪没有类似现象发生；

[]庆祝[/]

为了庆祝采取措施所取得的效果，各成员均得到嘉奖。
同时，群众也得以被赏脸参与了在广场上的与瞻仰各部门领导尊荣的机会。