质量事故

前两天，找到了些上面的数据。颇有感慨。很想总结点什么。回想前两年看到日本的一篇很好的文章，自持自己的见解、感想不如人家来得深刻，所以直接将对方的文章翻译，贴在本文中。
很好的观点，其实也就是6西格玛的核心思想，希望同大家共勉。

从安全事故看企业科学式思维能力的丢失
两年前，2005年4月25日，日本铁路局福知山线发生重大事故。上行的快速列车，从伊丹站出发在快到达尼崎站的一个右弯道，向左翻转，第一列车箱与附近的住宅发生猛烈撞击。第二列车厢侧翻阻挡了第三列车厢，形成了一个“く”字形。在这起事故中，乘客，乘务员等共107人死亡，562人受伤。
这起事故的原因调查经过了两年，终于由日本航空铁道事故调查委员会，在2007年6月28日发表了最终报告。结论就是事故的原因都归结于列车司机一个人。事故的原因就在于列车以116km的时速进入了半径304m的弯道（限速70km/h），司机意识到问题后立刻刹车，但是车辆还是在105km的时速下翻车、脱轨。
也就是说，司机的超速是事故的根本原因。而这个事故没有鉴定为“组织事故”，没有认定经营系统有问题需要追究，西日本铁路就免除了刑事责任。
这种颠倒是非，使日本的技术管理陷入到令人绝望的信任危机。下面进行说明。
　第一，这起事故并不是“脱轨”而是“翻车”。即使运用已有的力学理论，可以求出翻车的极限速度，没有什么别的因素影响。我用了1972年国枝正春先生提出的列车翻车理论，计算出翻车的极限速度为106km。而这个值只比实际翻车速度105km稍稍超过一点点。所以，从伊丹站到事故发生地点6.5公里的直线轨道上（规定最高速度120km），司机不省人事或者发生什么错误，翻车是必然发生的。
　另一方面，如果这个弯道的半径为600m,理论计算的结果最高限制时速可以达到148km。这样使绝对不可能发生事故的。同时在这个路段设置半径600m的弯道也是没有问题的。那么，为什么这条线路原本是600m的半径，却在1996年12月整修时变成304m，在报告书上也没有任何分析。
　第二，达到翻车的最高限制速度没有传达到司机的问题。根据报告书上提及的调查问卷，有半数以上的司机认为这个弯道的最高限制速度高于120km。技术，常常有其极限。而企业在运用这些技术进行企业活动的时候，常常会忘了这个技术极限，也就不会向技术的运用者传达。西日本铁路就完全没有向技术的运用者——司机传达这些极限速度。
　为什么西日本铁道将弯道改为半径304m？为什么司机们大都不知道引起翻车的最高限制速度？这是因为西日本铁道自己也根本不知道这个技术的极限。换句话说，其实这起事故可以预测100%会发生的。
当事故被预测到100%会发生，这种罪责（社会责任）当然比普通的事故要严重许多。然而，西日本铁道公司却根据《交通事故补偿基准》只给受害者最小限度的补偿。那些不能走路的、心外科重创而不能再乘列车的人，却必须要自己负担出行的出租车费用。（根据本人著书《JR福知山线事故的本质 从科学的角度质问企业的社会责任》http://www.bk1.jp/product/02792023）
　这次事故的根本原因在于，一个组织对于科学式思维能力的丢失。而事故调查的报告书完全没有涉及到这个方面，仅仅详述了企业向受害者赔偿的补救措施。事实上，这种本来100%可以预见却又发生了的事故的隐患还是残留在日本社会中。
在报告书的最后，写道西日本铁道将总结这次的教训，对教育指导进行改革。但是，问题在于改革时的根本理念。如果这种教育光光像教育小孩子礼仪那样，在科学式思维丢失的状态下，仅仅高呼“遵守规则，遵守最高限制速度”是完全没有效果的。这种改革必须是通过对技术极限的研究从而提高自我使命感的教育改革。
　为了做到上述的改革，不是仅仅叫叫安全口号，而必须优先要在如何根植“科学式的思考技术极限能力”摆正位置。这种科学式思维能力的丢失，在现在的日本企业中非常普遍。
　现今，日本社会的一个突出的重大课题就是，如何构筑从根本处开始考虑的企业、组织。
山口荣一
同志社大学研究生院经营研究科 教授
同大学ITEC中心 负责人