浅谈企业组织的“变更管理”和文件一致性问题

去年，因工作需要被安排对制造部门进行过程审核，按照CP逐一对前后工序排查。发现在各种文件如PFMEA、CP、WI、记录等文件间相互冲突和矛盾地方很多，即文件一致性很差（注释公司生产组织构架：全公司生产体系分为5个制造部，制造部下设生产科、技术科、品质科、机电科、物料科，在公司层面设置有品质部、工艺工程部、研发部，公司层面的该三个部业务上对各制造部对应科室进行指导，但不进行人员管理）。
按照ISO9001：2000“第4.2.3 条文件控制”要求：质量管理体系所要求的文件应予以控制。其中C）条，确保文件的修改和现行修订状态得到识别。这是1SO9001的通用要求。
反思公司现状，公司层面品质部下设有系统办，全权负责公司文件和体系管理。每次制造部修订文件有编制/审核/批准，表面上符合ISO9001要求。但各个制造部即使同一个制造部内部不同文件体系之间冲突的地方很多，文件一致性很差。
到底是哪个环节失控，导致目前文件一致性问题严重？一年以来思考原因，百思不得其解！
在组织的初期由于规模和管理简单，响应调整相对简单方便！但随着公司规模和组织购架，部门间反映就不是很灵敏，部门之间协调配合严重影响公司整体快速前进。具体到文件控制方面，制定和修正部门对其影响和执行方面未做全面方案，更多时候是考虑部门或自己科室的问题。而品质部系统办没有能力对变更请求进行实质评审和复核！
偶然，接触和研究CMM和CMMI标准（软件行业标准）以及项目管理中的“变更请求CR”，才似乎找到问题答案！（下文在叙）