关键因子“操作人员的质量意识”在A阶段如何展开分析？

记得以前我领导解决重大问题改善的时候，总是有人提出“人员质量意识差、人员能力差”，久而久之似乎就成了真理。
直到有一天我突然想通了--“明知人员质量意识差、人员能力差的，为什么还能够上岗呢？”难道岗前培训、定期评估、考核 等等ISO9K上引申出来的人员培训都没做或做的不到位？

于是我花了很多精力去仔细调查，归纳了很多明显却又被隐藏的问题：
1、培训方式不合理：丢本文件自己看，或者弄到岗位上说几句……然后就干；
2、培训完毕不考核：根本不问有没有学会就直接安排工作；
3、要求传递不清晰：要求在传递的时候，总会因为口口相传而发生变化，最终执行层面可能根本就不知道自己在做什么；
4、榜样力量无穷大：师傅怎么做，徒弟怎么学，至于SOP上怎么说，都是放屁；
5、上行下效很可怕：规则是给创造者打破的，因为上位做错了就不好管理做错的执行者；
6、要求定义不合理：执行层面经常发现，严格按照SOP的要求去做，非常不顺畅，反而按照自己的了解和方式去做，会顺畅的多；顺畅就意味着做的多，绩效好，那么就收益高；但是反馈给管理层的时候，碍于面子，基本上不会去修订文件；
7、工艺方法不合适：有人说，80%的问题都是可以被预防和防错的，那么问题发生前我们这些工艺的编制者以及管理者都去干什么了呢；可能碍于部门壁垒而不好去说；可能假装看不见，反正好坏跟自己没太大关系；可能就想等着看笑话……
还有很多很多……

归根结底我发现，主要都是管理系统上的失控，以及领导力的体现罢了；换个说法可能更好，任何人员的错误，其实都是领导和管理系统的责任。
那么，还有“人员质量意识差和能力差”的说法么？