质量事故调查报告

公司的管理混乱终于爆发了质量事故。通过这次事故，也使我这新成立的品质部（以前在制造下管控）有成绩让BOSS看见。现发表我这次的报告，以供各位同行借鉴和提出宝贵以前。
我现在还处于试用阶段，单位原来没有数据积累，因此，此报告各位在实际使用时应更加详细。望各位同仁体谅。
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@#$%质量事故调查报告
问题描述：
$%#月$%#日检验员通过对$%#线上生产的@#$%100台成品表进行拆开检查，发现有4台红色电池线在同一处（ 2~3 ㎝处）有破损现象。
随后在库存成品表中抽出48台，发现有4台不合格。
原因分析：
1、直接分析：最右边的红色电池引出线可以在表内有一定范围的晃动。当电池线被夹到与视窗连接的右侧卡槽里时，经过多次实验频繁的开盖关盖后电池线外表会被拉损，并最终导致电池线被拉断。
2、具体分析：任何产品质量问题都会由以下几方面造成：
（因果图不能上传）:(
针对此不合格现象，我们分析如下：
人：根据线长描述，从盖视窗到最后制成成品，总共还需固定主板螺钉、机电转换、点胶、盖上盒、固定上盒、上堵头、贴标志、成品检验、包装共10到11人（点胶位置加人），并在整个生产过程中均有采取了一系列措施，但没有取得应有的效果。
机：从盖视窗到最后做成成品只有在上螺钉这个工位使用电批。其余均为人为操作。
料：此电池引出线为线槽电线中最右侧，且引出朝向为正右方引出。材质为普通电线，用手将其弯曲180度1~2次后，就会形成白色的老化痕迹。说明$%#采用的电池引出线老化比较严重。
法：整条生产线没有工位卡。其工艺要求均为口头描述，并通过实际操作掌握。
环：生产任务从11月6日开始增加，造成人员的疲劳度增加。并此不合格不受任何自然环境影响。
测：在电线断裂情况下，通过插卡可以检出。在电线压损情况下，无法检出。必须通过拆上盒才能检出。
综合上所述：如果不对电池线进行固定，电池线被压断的隐患还是始终存在。
纠正措施：
1、要防止电池线向右滑动卡入活动轴内，在翻盖的过程中被压伤、压断的这种情况发生，我们必须限制在下盒中电源线的长度，并防止线向右弯曲。
因此，我们通过3次实验确定补救工艺：在合盖的情况下，将电池线从电池盒的引线孔处斜向左拉直，并错齿固定在透视窗锯齿槽中部，用502固定，其余工艺全部不变。
2、对准备出库的$%#台表和库存的表按照补救工艺进行全部返工处理。
预防措施：
1、 要求供应商$%#提供电池盒引出线朝左引出，并要求供应商提供该电池线的技术要求，并依此来判断该电池线是否存在质量问题。检验员在以后的检验过程中增添对电线的检验。
2、 在没有新电池盒的时间里，采用补救工艺生产。
3、 新电池盒到后，在工艺里增添“点502胶固定电池线”的工艺。下一道工艺要求对压线的情况进行交接检。
4、 要求$%#生产线制订详细的工位卡并积极培训，确保工艺要求的有据可循。
5、 设立巡检人员，制订巡检规范，以检查生产过程中的生产工艺以及工艺纪律的执行情况。
6、 通过对成品表的返修，我们发现成品表的不合格率为：5.32%。因此，我们可以最终判定已发出的$%#台产品不合格率为5.32%。其不合格品数总计应为$%#台。
已发出的37520台成品均为$%#项目，发往地区如下：
序号 客户 数量 预计不合格品数 占整个分布的百分率
1 $%# $%# $%# 45.3%
2 $%# $%# $%# 21.2%
3 $%# $%# $%# 16.1%
4 $%# $%# $%# 14.7%
5 $%# $%# $%# 1.35%
6 $%# $%# $%# 1.35%
汇总 $%# $%# 100%
通过上表，我们可以看出必须对前四个地区采取措施：
1、 积极回款。
2、 要求技支人员掌握补救工艺，并准备好材料，随时准备就地服务。
3、 查看$%#项目合同，是否与质量协议，如果有，查看要求的AQL值或质量水平，当客户发现的不合格率一旦接近，则立即采取召回措施。如果没有要求可以采取两种措施：
a、 在客户不知情的情况下，要求装表前开关盖20次，强行确认不合格产品并立即更换。
b、 让不合格自然发生。在等待不合格品暴露的同时，加强技支人员与客户的联系和回访，保证对客户掌握的我方产品质量信息的及时预知，以及及时处理暴露的不合格品。
c、 在技术培训的过程中要求翻盖的动作轻缓，不野蛮翻盖。
总结：
此次事件为产品质量事故。对我公司的影响尽管暂时无法准确估计，但可以肯定是后果非常严重。我们总结其中教训，有以下几条：
1、 预警慢：此次事故最早是在11月1日发现，一台成品插卡无反应后在拆盖后发现电池引出线被压坏。而在随后15天生产过程中没有发现一台电池线被压断的不合格品。尽管此事故不能够由检验员依据检验标准查出，但为达到对产品质量的控制，我们希望今后采取如下措施：成品检验须对每天开线后的前100台成品进行全检。一旦发现同样的不合格品达到4台，立即报告品保部经理，由品保部经理在得到总工批准的情况下行使停线权。
2、 供应商的质量保证能力的证据不足，将造成我们缺乏对产品质量隐患的识别。因此希望所有基表供应商提供使用电池线的技术要求，并且与所有供应商都签署质量协议并要求其提供质量保证证据。
3、 需要高度重视工艺人员和检验人员的作用：此次事故如果有工艺人员确认工艺以及检验员的巡视检查（检查生产人员是否按照工艺要求生产，以及是否遵守生产纪律），将更早的发现此事故的隐患。
4、 产品的价值=产品的利润—不合格品的损失。因此在利润一定的情况下，提高公司的产品价值必须减少不合格品的损失。此次事故就给公司全体员工敲了一次警钟：必须提高质量意识。
最后，在此次事故处理过程中，我们也表现出了公司的潜力。$%#***生产线员工以及公司其他所有部门人员更是利用周末加班加点进行返修，则更加表明领导层的凝聚力和全体员工对企业的忠诚。望我们客观的接受此次教训并从中吸取经验，使公司在今后的市场竞争中具有更强的优势和综合实力。
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$%#年$%#月$%#日