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正因为每个人都是正确的,才酿成了悲剧

《我不是药神》,
还没正式上映前,就已刷爆朋友圈。我以为是一部喜剧,没想到看着看着就哭了,太特么扎心了!”这两年最好的国产片,没有“之一”。去看吧,带上纸巾。
电影是根据真实事件改编的。原型人物叫陆勇,剧中主角叫程勇。程勇是个卖“印度神油”的小贩,但过得极其糟心:神油店生意清淡得交不起租了,老婆因为家暴跟他离了婚,儿子要跟着继父移民海外,老爹身患血管瘤急着做手术,他太需要钱了:没有钱,赖以糊口的店会关门。没有钱,八岁儿子会离他而去。没有钱,老爹只能悲惨地死去。他苦逼得脑壳要爆炸了。就在这个当口,慢粒白血病人吕受益找到了他,想托他从印度代购一款药——印度格列宁。中国也在卖格列宁,不过卖的是瑞士格列宁——4万元一瓶。普通病人根本吃不起,因为两年就会吃掉一栋房子。而印度卖的格列宁,是瑞士格列宁的仿制药,药效和瑞士格列宁几无差别,但只卖500元一瓶。可是——这种药在中国是非法药,所以只能代购(走私)。“代购只需要500元一瓶,拿回国内却可以卖5000元。”急需要钱的程勇,就这样走上了“非法代购”之路,成了印度格列宁的中国代理商。程勇赚得盆满钵满的同时,也拯救了无数白血病人,大家送来锦旗,称其为“药神”。但“药神”不是那么好当的,中国市场出现的大量“假药”,很快引起了瑞士公司的注意,他们报了警,警方开始派人追查“假药”。程勇怕继续搞下去会坐牢,于是急流勇退,把独家代理权转让给了一个药贩子,然后去开了一家纺织厂。哪知道药贩子接手后,将5000元一瓶的药涨到了2万。病人哪吃得起这么贵的药啊,一怒之下就把药贩子给举报了,药贩子遭到了警方通缉。这下可好——2万一瓶的仿制药,也没人卖了。于是病人们想让程勇出山,但程勇却决计不干了:“我现在有钱,干嘛还去做犯法的事啊?” “我又不是药神,你们有病,别找我啊!”
最初给程勇提供代购信息的吕受益,曾经邀请程勇去家中做客,他看着刚出生的儿子,对程勇说:“我查出病时,他妈才怀他五个月,那时候天天都想死,可看到他第一眼我就不想死了,想听他叫一声爸爸。”他们一家都感谢程勇,感谢程勇贩药的救命之恩。但程勇把独家代理权转让后,吕受益就再也吃不起药了,病情很快恶化,为了不拖累妻儿,他最终选择了割腕自杀。其实,不仅仅是吕受益,程勇发现——当年向自己买药的病人,很多都已经离开了人世。这些人的死去,让程勇揪心。程勇去参加吕受益葬礼时,看到了很多带着口罩的病人,他们期盼又无助的眼神,程勇胸口一阵阵抽痛。摆在程勇面前有两条路。一条是——事不关己,高高挂起,但良心受折磨,寝食难安。一条是——重操旧业,为病友贩药,但可能会遭受牢狱之灾。为了良心不受折磨,程勇选择了后者。可这一次,他的药不是卖5000元,而是只卖500元。进价已经涨到3000元了,但是他始终只卖500元。终于,他被警方逮捕了。程勇被警察抓走时,路的两边挤满了白血病人,大家不顾细菌环境对自己的危害,纷纷摘下口罩为他送行。囚车上,程勇戴着镣铐,望着无数前来送行的白血病人,眼泪禁不住滑出眼眶。
如果你是程勇,你会怎么选择?是选择不救人,但良心受折磨?还是选择贩药救人,遭受牢狱之灾?不论选择哪一种,都是一种悲剧。
制造这个悲剧的“凶手”是谁?是白血病人吗?好像是。如果他们不道德绑架程勇,如果他们不邀请程勇出山,程勇就不会身陷囹吾了。但病人真的有错吗?似乎也说不上。不到二十岁的小黄毛,得了白血病后,为了不拖累家人从家里跑出来,到了屠宰场做工人,收入很低,连最便宜的药都买不起。可是他拿到药之后,想的不是自己一个人,而是分给其他病友。当警察追查上门时,他为了保护程勇,开着货车冲上马路吸引追捕,结果丧生于大货车轮盘下。程勇愤怒地冲着警察咆哮:“他才20岁,想活命有错吗?!”是啊,想活命有错吗?所以,请不要责骂白血病人,如果你是病人,你会怎么选择?是选择坐以待毙乖乖等死,还是怂恿陈勇贩卖假药?
制造这个悲剧的“凶手”是谁?是正版制药公司吗?好像是。如果他们不这么心黑,如果不把药价弄成天价,那什么事都不会发生了。但正版制药公司真的有错吗?似乎也说不上。因为靶向药的投入实在是太高了。一款靶向药,投入十亿美元、几十亿美元、甚至上百亿美元都是常事。比如2016年——罗氏药品研发费用是114亿美元。默克药品研发费用101亿美元。诺华药品研发费用是89亿美元。而且,这些研发投入,超过一半都会打水漂——最终研发不出有效药。也就是说,原研药虽然生产成本很低,但是研发成本却极其高昂。所以,研发出来的新药必须定价高昂。这样才能找回研发成本,才能为下一次研发积累资金。所以,正版制药公司好像也没错,如果他们不把药定成天价,如果看到仿制药泛滥而不举报,那他们就赚不回成本,那等待他们的就只能是破产。个个都这样,那以后谁还会研发新药呢?
所以,请不要责骂正版制药公司,如果你是制药公司,你会怎么选择?是任仿制药泛滥而不管,让公司破产?还是举报仿制药,让吃不起药的人死成一片?
制造这个悲剧的“凶手”是谁?是警察吗?警察好像是有责任。你们干嘛要和程勇过不去啊?你们干嘛要和病人过不去啊?一次收缴仿制药拘留行动中,一位老太太对警察说了这么一段话:“4万块一瓶的药,我吃了好几年了,房子吃没了,家也吃垮了!现在才好不容易有了便宜的药,才500块一瓶。他真的不挣钱!他只想帮我们!你们把他抓了,我们就没法活了!谁家还没个病人呢?你能保证自己一辈子不生病吗?我还想活着,我不想死……”但警察真的有错吗?似乎也谈不上。虽然你们买假药是为了活命,虽然你们卖假药是为了救命,但是如果我坐视不管,那正版制药公司就会受到伤害,如果正版制药公司得不到保护,那谁还愿意去研发新药品了,那样受到伤害的人就会更多。
所以,请不要责骂警察。如果你是警察,你会怎么选择?不抓药贩,不合法。
抓了药贩,很多病人就会死。你选择法高于命,还是选择命高于法?
制造这个悲剧的“凶手”是谁?是政府吗?政府好像是有责任。这么贵的天价药,一般老百姓哪里吃得起啊,那你为什么不把这种药纳入医保?纳入医保,我们就吃得起了啊!这种说法很有煽动性,但现实中实行起来是很困难的。为什么呢?其实很多恶性大病,都有改善和延缓病情的靶向药,但这些靶向药极其昂贵。如果治疗白血病的靶向药可以纳入医保,那治疗其他大病的靶向药是不是也应该纳入医保,不然就不公平啊。“凭什么你这种病的药能纳入医保,我这种病的药就不能纳入医保?”很多人会说:那都纳入医保啊。如果所有靶向药都纳入医保,那中国的医保体系就崩溃了,没有任何一个国家敢这么搞。故而只能循序渐进地,等这种药物的价格降到一定程度,才能将其逐步地纳入医保。
所以,也请别急着责骂政府,如果你是官员,你会怎么选择?是选择破其一点,不计其余?还是选择高处着眼、循序渐进?
都不是凶手,那谁是凶手?谁是让程勇坐牢、让白血病人悲惨死去的凶手?电影中有一句台词刺痛人心。当程勇指责药贩子为何抬价时,药贩子这样说了一句:“你是无法拯救所有人的,你救得过来吗?世界上只有一种病,那就是穷病!”药贩子的意思是,罪魁祸首谁都不是,罪魁祸首的名字叫“穷”。说得好像有些道理:你买不起药,是你穷,能怪谁呢?你自己特么不上进,穷能怪谁呢?但穷真的是我们能改变的吗?但穷真的是因为不上进吗?有时候是,但有时候真不是。“气质格格”讲过一个故事,我认识的一个男生,有点小帅,还是超级忠犬男,无比疼爱他的女朋友。见到任何人,聊天不出三句,必然会提到自己的女朋友。但女方父母不同意这桩婚事:“他们家太穷了。”但女生非要和他在一起,父母用尽手段也拆不开,她还跟去了他的城市。父母只好妥协:“要结婚也可以,让他买个房。”男生为了买房,节操都不要了。别人不接的客户,他接了,每天被骂得像个孙子。大家都不想加的班,他加了,因为工资可翻三倍。病到不行了,他也坚持上班。但是问题来了,为了拼命赚钱买房,他没时间和女友见面了。女友被老板骂了,微信求安慰,但等他忙完,看到微信时,已是半夜,女朋友都睡了。女友得了肠胃炎,痛得死去活来,但是他一点都不知道。有一次,她从超市回家,拎了两大袋东西,摔了一跤。她安慰自己,没关系,快到家了。结果回到家,打开门,发现家里没电,屋里漆黑一片。他答应了要缴电费,结果工作太忙,忘了。她特别孤单、特别绝望,给他发了一条短信:“最需要你的时候你不在,以后也不必在了。” 她收拾东西,连夜回了老家。他看到短信,悲从中来,和客户大吵了一架,把工作弄丢了。这才是生活的真相。
“我不努力吗?我很努力。我不够爱她吗?我超级爱她。但我把爱情和面包都弄丢了。看似所有选择权都在我手中,但其实我没有任何选择。”

《我不是药神》是一部好电影,它之所以好,就是没有明确的好坏和善恶。好像人人都没错,好像人人都是正确的,但悲剧却实实在在发生了。或许这才是真正的悲剧,
就如大哲黑格尔所说:“真正的悲剧不是出现在善恶之间,而是出现在两难之间。”你知道什么叫选择吗?善与恶、是与非之间的选择,根本不是什么选择。真正的选择是两难选择——选择A,充满人性,但必定伤害B;选择B,也充满人性,但必定伤害A。你两者都想选,但环境只能让你二择一。
看完《我不是药神》,我陷入一片迷茫中。这世上真有药神吗?应该没有吧,如果有药神,那些患者就不会这么死了。看完《我不是药神》,眼前又充满了光亮。这世上没有药神吗?或许有着吧——
心存善意,予人希望,即是药神。这个世界一定会慢慢越变越好,不是因为出现救世主,而是有了光,有光的地方就有追光者。你我都可能是那个人,不是吗?
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错的是谁,很多人都知道,但是不敢拍,拍了就不能过审了。
 
《我不是药神》错在了哪——网易浪潮
https://zhuanlan.zhihu.com/p/3 ... d%3D0
 
2015年1月,人民网的跨国调研发现,格列卫在中国大陆的零售价格最高,不仅高于原产国,也高于欧美发达国家,价格甚至是邻国韩国的两倍。同一种商品,在不同地区之间出现价格的差异,这没什么好大惊小怪的,但是格列卫在大陆离奇的价格,却很难用运输成本、供求关系来解释。
作为全球最大的药品市场之一,以我们庞大的人口和患者基数,对于进口药物其实本该有更强的议价权才是。

那么,为什么进口药在我们这个购买力不怎么样的发展中国家,却走到了如今天价的地步?《我不是药神》将天价药的问题全推给“无良药企”背锅,可这真的是事实吗?

进口药的中国成本

在中国,进口药物的注册审批流程困难重重,有实力拿到进口许可证的,基本上是全球知名的巨头医药公司。

我们都知道,医药巨头公司出现在电影电视里的时候,形象基本不会太好,不是病毒泄露的源头就是幕后大坏蛋。

《我不是药神》里面,也不能免俗地勾画了一个不近人情、利欲熏心的格列宁高层人员。

然而,这种对药企“贪婪”的负面刻画,并不符合事实。

中国的进口药,基本上都是“原研”品种,来自原创研发、最早拥有专利的公司。它们的价格昂贵,首先有着最理所当然的原因:这些公司在研发药物的时候投入了巨量的资金,之后当然要从市场讨回成本。
2014年,美国塔夫茨大学药物发展研究中心(Tufts CSDD)的报告显示,如今,开发一种新的处方药,平均成本已经达到了26亿美元。

这些数据来自10家大型医药公司,药物的研究时间往往在10年以上;当药物通过审批后,还需要后续的3.12亿美元来研究剂量强度、配方和新的适应症等,也就是说,总成本会达到29亿美元以上。

瑞士的诺华公司从1988年便开始研究治疗慢性粒细胞白血病的分子靶向药物。经过了十几年的努力,花费数十亿美元,格列卫横空出世,在2001年5月通过了美国药监局的审查。

做药企,又不是做慈善。药物的专利期一般是20年左右,但从拿到专利到药物上市还有一段延迟,因此,真的能让医药公司拿着专利独霸天下的时间只有十几年,如果不想血本无归,就要在这十几年的专利保护期内,抓紧把巨额的研发成本赚回来。

一款新药的目标受众可能全球也只有几百万人,如果是罕见的病,那么患者将会更少,这些研发成本分摊下来,价格昂贵是无可奈何的事。大多数人都能理解这个事实。如果遏制药企追逐利润的动机,患者根本就见不到这些药的问世。
但是,进口原研药成本高,并不足以解释为什么在中国大陆,它们卖得要比高收入的发达国家还要贵。

在中国,一盒格列卫价格几乎是美国的两倍。

事实上,我们能够买到的进口药,还有第二份中国专属的研发成本。

按照《药品注册管理办法》,进口药物即使已经在国外安全上市了多年,但如果想要进入中国,必须重新进行临床试验。临床试验是一个烧钱的事,需要收集大量临床数据,动辄耗时三五年。

根据2012年北京大陆药业公司披露的数据,在中国进行三期临床试验的成本大约是300-700万美元,而在多数国家,进口药物是不需要重新进行临床实验的。
不少国家为了节约成本、缩短研发时间,直接将美国药监局批准的药拿来就用,而中国并不承认美国药监局的数据。

另外,早在1990年,美国、欧盟和日本就牵头成立了 “人用药品注册技术要求国际协调会(ICH)”,旨在协调不同国家之间的技术标准,从而共享数据、降低药物研发的成本。

而这个组织,中国药监局去年才加入,想要达到规范技术标准、节约研发成本的效果,还有至少5-10年的时间要努力。

因此,不难理解,为什么近十年来,全球15家最大的跨国医药集团需要持续在中国投入庞大的科研支出,每年的增幅就达22.5%。

这些多出来的科研投入、行政支出,势必最终要病床上的中国患者来买单。

层层加价

药物研发、审批完毕,钱花了一大堆,但离在临床上与病人相遇,还有漫长的道路。

2013年人民日报的调查报道发现,治疗乳腺癌的赫赛汀,在大陆要卖24500元,而香港药房的最低报价约合人民币14800元,一江之隔,每盒药价格相差近一万元。
同年9月7日,在北大卫生经济论坛上,国家发改委价格司副巡视员郭剑英解释了为什么大陆80%的进口原研药价格会高于香港:

“香港没有5%的关税和17%的增值税,没有15%的医院加价,流转费用也不会达到20%多。”

一直以来,大陆对绝大部分进口药物收取5%左右的关税。今年4月23日,国务院关税税则委员会发布公告,宣布5月1日起,28种进口药实行零关税政策。

《我不是药神》的结尾字幕,也十分骄傲地向观众宣布这则好消息。

然而,零关税政策远远谈不上是圆满的结局。5%的免税政策,对于那些挣扎在生存和贫困里的患者来说,只能是杯水车薪。因为进口药来到中国,可不止征收这一份税。

根据欧洲制药工业协会联合会(EFPIA)2017年公布的数据,多数受调查的欧洲国家都对药品实行了免收或少收增值税的政策。英国、美国、澳大利亚的药物增值税为0%,而中国对药品征收的增值税一分不少,和普通商品一样都是17%。
去年7月1日,全国开始实行药物零加成政策,取消了几十年来医院约定俗成的15%药物加价。但这个政策影响的,主要是医院采购的国产药物,而非进口药。

许多进口药已经进入医院内部的自费药房,而自费药房不受“零加成政策”约束,可以保持15%的加价。

也就是说,进口药将更显著地成为医疗机构的盈利产品,加上它又不被纳入医院的“药占比(药费占总医疗费用的比值)”考核体系,医生更偏好为病人开具进口药的处方。因此,在药物零加成政策施行后,进口药的市场占比甚至出现了逆势增长的趋势。

以上还都是透明的合法加价,从出厂到抵达患者手中,药物的流通,还需要巨大的灰色成本。2012年8月7日,美国证券交易委员会(SEC)披露,辉瑞制药公司在包括中国在内的8个国家里,向当地部门及医生等人员行贿。最终辉瑞向美国缴纳了6016万美元罚金。

无独有偶,辉瑞后,英国葛兰素史克、法国赛诺菲也相继在中国爆出了行贿丑闻。
2013年,英国葛兰素史克被立案侦查的高管梁宏估计,药企运营在药价中所占的比重高达20%到30%,至于“上下打点”的成本占到多少,虽然没有精确数字,但占比非常之大。

“注册方面要和药监总局打交道,药价上要和国家发改委打交道,进医保要和劳社部打交道,进医院要和各地招标办以及医院的院长、药剂科主任打交道。”2014年9月湖南,葛兰素史克贿赂案宣判,这家企业收到了30亿元人民币的创纪录罚单。

进口药的超国民待遇

在《我不是药神》中,出现了这样的情节:大量绝望又愤怒的病人集结在格列宁中国公司的门口,向高层抗议药价过高。而高层则不慌不忙地回复说,定价是合理合法的。
要想知道进口药为什么会这么贵,我们必须明白进口药的价格是怎么样定的、上面说到的巨额成本,是怎么分摊到患者头上的。

2000年,国家发改委颁布了《药品政府定价办法》,规定“原研药”可以给予单独定价权。这是什么意思呢?国产药物通常有政府指导价,但是进口药中占大多数的“原研药”的价格,是由医药公司自己定的。

处于专利保护期内的原研药可以自主定价,这是全球通行的规矩。然而,在中国,这个单独定价权还有一个优越之处:

即使原研药20年的专利保护期过了,医药公司依然可以享受单独定价的优惠政策,不需要遵循政府的指导定价。

这就是业内光被人诟病的进口药的所谓“超国民待遇”。

药品不是普通商品,患者不是一般意义上的消费者,反倒更像是刀板上的鱼肉、待宰的羔羊。这时候,无论哪个国家,一般政府都会出面适当管制药品价格,防止医药公司将患者当成勒索对象。
专利权过期之后,国产品种和进口品种的地位本该相同,都应该服从政府的价格管制。然而,在这个环节,政府却对进口医药公司保持了纵容的态度。国产品种会被拼命压价,而进口药则依然可以大摇大摆地开出高价钱。

这是中国独一无二的现象。在其他国家,专利期过了之后,原研药会失去原先的特权,导致价格的大幅下降。

而且在中国,进口原研药有着“凭本事卖的药,凭什么降价”的底气。它们在药效、药品采购招标、药品的使用各个环节都有优势或能得到优待,同时缺乏竞争对手,不需要靠降价就可以占据市场,那它们当然不用考虑降价。

2013年后,陆续出现了几家仿制格列卫的国内厂家,但业内观点认为,国产的仿制药药效并不乐观,有些甚至是安全的无效药。涉及仿制药安全和有效性的审评标准过低,因此,仿制药很难对进口原研药带来价格冲击。
而在各地卫生系统药品的统一招标规程上,有时候会对进口药进行单独招标,有时候会要求中标药品中必须有一种国产药和一种进口药。这样,进口药就无需为了中标而压低价格。

另外,在药品的使用上,大部分二级以上医疗机构执行了《处方管理规定》中的“一品两规”,也就是说,同一种药物,只使用两个厂家的产品。在实际操作中,往往就会变成一个国产品种和一个进口品种。国内的药厂有6000多个,竞争激烈,而进口药物缺乏竞争,等于保证了自己的销路。

在进口原研药保持高价格的同时,有不少国产药由于指导定价太低而消亡。最典型的例子便是2013年的他巴唑事件:这种治疗甲亢的基础用药,一瓶100片,可以吃一两个月,定价只要1.8元。听起来很好,但极端的价格压缩,导致没有利润甚至亏本,于是企业放弃生产、医院不愿开药。

结果,国产他巴唑四处断货无处可寻,病人只能去买贵30多倍的进口他巴唑。
2010年,北京大学医药管理国际研究中心发现,全国共存在284种廉价药物的短缺现象,这些多数是医疗机构大量使用的常用药,比如西地兰注射液、去氧肾上腺素注射液等,如果供应不上,患者只能选择进口药替代。

无论是考虑剧情还是尺度问题,《我不是药神》只给大家指了一个人人可以骂的简易靶子——药企,于是,大家都忙着讨论药物的专利权是不是另一种形式的作恶;但或许,在天价进口药层层加价的诞生过程里,与那些吸血的中间人、监管漏洞及违法行径相比,专利权是最清白无瑕的一个环节了。
 
参考文献

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[2] 郑成香, 等. 药品价格居高不下的原因及对策. 卫生经济研究. 2002年02期

[3] 武洁. 进口抗癌药何以成天价?企业家日报. 2015年1月19日

[4] 范沛浩. 成都市15家药店进口(合资)药与国产药价格调查. 泰山医学院学报. 2016年第37卷5期

[5] 曾红颖. 当前我国药品价格调控中的问题、成因与对策. 中国经贸导刊. 2014年6月上

[6] 孔祥金, 等. 试论药价虚高的形成基础. 中国药房. 2011年12期

[7] 内地进口药为何贵过香港?中华工商时报. 2013-09-16

[8] 5月1日起28种进口药 实行零关税. 证券日报. 2018-04-24

[9] 岱岳,江滨,韩晟,等.我国短缺药品现状调查分析.中国药房,2010,21(9):785

[10] 赵磊, 等. 中国式缺药:消亡的他巴唑. 中国经济周刊. 2013年28期

[11] 葛兰素史克中国公司被罚30亿元 数名被告被判刑. 新华网. 2014-09-19

[12] 调查:为何中国进口抗癌药格列卫成“天价”?人民网. 2015年01月12日

[13] Researcher Behind the Drug Gleevec. The New York Times. Nov. 2, 2009

[14] Jerry Avorn. The $2.6 Billion Pill — Methodologic and Policy Considerations. N Engl J Med 2015; 372:1877-1879

[15] Chloe Liu. BIO 2012: Development cost comparison, China vs. US. Nature Biotechnology. 2012 July 02

[16] Naren P. Tallapragada. Off-patent drugs at brand-name prices: a puzzle for policymakers. Journal of Law and the Biosciences, Volume 3, Issue 1, 1 April 2016, Pages 238–247

[17] Value Added Tax (VAT) rate on prescription-only drugs in Europe in 2017, by country. EFPIA

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